PROCESOS DE CICATRIZACION

*PROCESOS FÍSICOS, QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS DE LA CICATRIZACIÓN*

El conocimiento del proceso biológico de la curación es esencial, ya que el tratamiento de las heridas, tanto accidentales como quirúrgicas, será eficaz no sólo en cuanto no interfiera su desarrollo natural que tiende a la curación, sino en la medida en que lo ayude en sus sucesivas etapas                           

Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden penetrar cuerpos extraños y gérmenes (contaminación) y salir líquidos orgánicos, su cierre es una urgente necesidad.

En las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario espontáneo por la toma de contacto de sus bordes, mientras que en las que existe una clara separación de éstos solamente la acción quirúrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario. En uno y otro caso, la curación va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se denomina primaria, por primera intención o per primam  que es rápida y deja pocas secuelas.

Cuando la curación tiene lugar con los bordes separados, aunque progresivamente aproximados por la "contracción" del tejido de granulación, que rellenará el defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, más tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la pérdida de sustancia; a este modo de curación se le denomina secundaria o por segunda intención  

Es más lenta y deja más secuelas. Este tejido de granulación es rojo, sangrante, y está constituido por tejido vascular y conjuntivo.

Todavía existe un tercer tipo de cicatrización: la que ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos días y después se sutura: es la cicatrización por tercera intención, idéntica a la cicatrización por primera intención, pero que discurre a un ritmo acelerado, por lo que dadas estas similitudes la consideramos de una forma marginal.

Valorando la conveniencia del cierre precoz, el tratatamiento quirúrgico procura realizarlo con la mayor prontitud posible, salvo en aquellos casos en los que las características de la herida (abundante contaminación e intensa desvitalización) justifiquen la consideración de este cierre como peligroso (desarrollo de infección). Las heridas operatorias realizadas en condiciones de escasa contaminación (técnica aséptica) y tratando de disminuír al mínimo posible la desvitalización de los tejidos son un ejemplo cotidiano de cierre inmediato que busca la curación por primera intención, la cual acelera y mejora el proceso curativo.                                     

1. SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CICATRIZACIÓN

Durante el proceso de cicatrización y de forma secuencial se producen los siguientes hechos:

1. Limpieza del foco traumático y acumulación de material para la reparación.
2. Formación del colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida.
3. Epitelización de la herida.

Se haya realizado o no previamente el cierre de una herida, su curación comprende una larga secuencia de fenómenos íntimamente relacionados entre sí, inducidos por mediadores bioquímicos, enzimáticos u hormonales, de tipo local, destinados a:

1. Reparar el defecto
2. Cubrir la solución de continuidad entre el interior y el exterior.
3. Conseguir la recuperación funcional.

Todo ello a través de una cicatriz de carácter conectivo-vascular. En la piel y las mucosas se produce una regeneración epitelial o mucosa. Tras producirse la herida por el agente traumático, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos extraños y gérmenes. La respuesta local frente a estas lesiones es el desarrollo progresivo de un estado de inflamación aguda que va a cumplir, sucesivamente, dos objetivos:

1. Limpieza del foco traumático y acumulación del material necesario para la reparación.
2. Posterior formación de colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida.
3. Epitelización precoz o tardía, dependiendo de si la herida está cerrada (cierre por primera intención) o abierta (por segunda intención).

A.-LIMPIEZA DEL FOCO TRAUMATICO Y ACUMULACION DE MATERIAL PARA LA REPARACION.(Fase inflamatoria)

La respuesta local a la agresión es prácticamente la misma frente a un traumatismo, una contaminación bacteriana o un cuerpo extraño. El fenómeno inflamatorio agudo es una reacción compleja, con etapas sucesivas pero integradas. Con fines didácticos y de modo sintético, pueden distinguirse dos componentes: respuesta vascular y movimientos celulares.

1. Respuesta vascular. La respuesta inmediata, en el área afecta, es una vasoconstricción transitoria (de 5 a 10 min.) producida, en gran parte, por la liberación de tromboxano (una prostaglandina) por las plaquetas para conseguir la hemostasia, seguida de una vasodilatación activa. Coincidiendo con esta vasodilatación, se observa un aumento de la permeabilidad vascular. La filtración de líquido plasmático provoca un edema intersticial, rico en proteínas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos, que es la atmósfera biológica adecuada para el desarrollo de los próximos fenómenos reparativos.
2. Movimientos celulares. Coincidiendo con la vasodilatación y atraídos por mediadores enzimáticos locales, se producen los fenómenos de marginación, adherencia y diapédesis de los granulocitos neutrófilos, que son las primeras células que aparecen en el foco traumático. Los leucocitos, atraídos químicamente (quimiotaxis), comienzan la lisis y la acción fagocitaria de los gérmenes contaminantes y de los cuerpos extraños.

Ante la presencia de numerosos cuerpos extraños en una herida la reacción de limpieza leucocitaria es completada y posterioremente sustituida por los macrófagos, preparando el terreno para el proceso reparador.

Los movimientos celulares en el foco traumático terminan con la aparición del fibroblasto, que se detecta ya en las primeras 24 horas, alcanzando un número muy elevado a las 72 horas.

La función de los fibroblastos, célula básica de la reparación, es sintetizar los dos componentes básicos del tejido conectivo: el colágeno y los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental.

De modo paralelo a la proliferación de fibroblastos, se produce también el aumento de las células endoteliales, como componentes de la neoformación de capilares. El conjunto de brotes capilares y fibroblastos constituye el mamelón angioblástico, cuya suma es el tejido de granulación(Diap 5), sólo visible en las heridas que curan por segunda intención. La neoangiogénesis se produce a partir de las células endoteliales de los capilares abiertos, que por proliferación constituyen "yemas vasculares", que vienen a aportar el oxígeno y los metabolitos necesarios para la fase reparadora.

Cumplida con éxito esta fase de la cicatrización, se ha producido la limpieza de la herida y se ha acumulado el material celular y extracelular necesario para culminar el proceso biológico de la reparación.

B.-FORMACION DEL COLAGENO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA SEPARACION DE LOS BORDES DE LA HERIDA.(Fase de reparación)

Comienza el tercer día, mientras va cediendo el proceso inflamatorio, siendo claramente manifiesto a partir del quinto día. Limpia pues la herida y acumulado el material necesario, comienza una fase eminentemente anabólica, dirigida a la síntesis tisular, en la que el fibroblasto, célula pleomórfica, sintetiza la sustancia precursora del colágeno, el tropocolágeno; de un modo paralelo, irá aumentando en la herida la resistencia a la separación de sus bordes. Este período dura unas dos semanas, aunque la normalización tisular definitiva dura varios meses.

Existe una relación lineal entre la progresiva deposición de fibras de colágeno en el foco traumático y el aumento de la resistencia de los bordes de la herida a la separación. De no ser así, al retirar los puntos de sutura, la herida se volvería a abrir.

C.-EPITELIZACION DE LA HERIDA.

La producción del colágeno requiere el aporte de aminoácidos, y para la cohesión entre las fibras de colágeno la "sustancia fundamental". En las heridas cerradas (curación por primera intención), la proliferación, a partir de los queratinocitos, del epitelio se inicia rápidamente y en 48 horas ha rellenado el mínimo defecto existente entre ambos bordes aproximados, cuando todavía no se ha formado colágeno en el seno de la herida.

En una herida que está curando por segunda intención, con el tejido de granulación a la vista, se desarrolla un proceso de contracción, complementario de la reparación, en virtud del cual sus bordes se acercan concéntricamente, disminuyendo el área granulante; este proceso se denomina contracción de la herida y es independiente de la epitelización, desarrollándose por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulación. Ello reduce el tiempo de cicatrización y las necesidades reparativas. Comienza a los 2-3 días y llega hasta 3-4 semanas, y está generado por miofibroblastos. Por ello, los puntos no deben retirarse antes de 5-10 días según localización, edad y circunstancias del lesionado o enfermo. Durante meses, la cicatriz aumentará su resistencia.

2.FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION.

En el proceso de cicatrización influyen una serie de factores, tanto locales como generales, que de manera esquemática podemos resumir así:

A) FACTORES LOCALES

- Colecciones líquidas.

- Cuerpos extraños.

- Tensión de 0₂ en la herida.

- Edad.

- Estado nutricional.

B) FACTORES GENERALES

- Desvitalización de tejidos en el foco traumático.

- Contaminación bacteriana.

- Estado nutricional

- Enfermedades asociadas.

- Administración de fármacos.

- Estados carenciales de vitaminas C y E.

La secuencia normal de los fenómenos que se producen en el proceso biológico de la curación de una herida puede verse alterada por hechos relacionados con lo que sucede en el propio foco traumático (factores locales), o bien con las condiciones generales del organismo (factores generales). En todo caso, la respuesta local a la agresión induce una respuesta general que, a su vez, puede estar condicionada por otras agresiones locales simultáneas (sujeto politraumatizado) y por afecciones sistémicas previas.

3.PATOLOGIA DE LA CICATRIZ  

Para que una herida cicatrice bien, sus bordes han de coaptar con exactitud (piel, músculo, intestino, ... ) y sin que se interfiera la microcirculación tisular por la excesiva tensión de las suturas.

Es difícil definir exactamente cuáles son los límites de una cicatrización normal, pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es indeseable. De forma convencional, pero útil, podemos definir como cicatriz normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre la síntesis y la lisis del colágeno, aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o depresiones, condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado.

De forma resumida, incluimos como cicatrices patológicas las que tienen un tamaño excesivo (cicatrices hipertróficas y queloides), las que originan un dolor persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que, por un fallo de la cicatrización, no se consigue la unión duradera de la herida (dehiscencias, herniaciones, úlceras crónicas).